Program AI Medicare RFK Jr. Sudah Menolak Perawatan Lansia di 6 Negara Bagian

Postingan Program AI Medicare RFK Jr. Sudah Menolak Layanan Kesehatan Lansia di 6 Negara Bagian pertama kali muncul di 24/7 Wall St..

Seorang warga berusia 72 tahun di Phoenix membutuhkan stimulator sumsum tulang belakang untuk mengatasi nyeri punggung kronis. Dokter bedahnya memerintahkan prosedur tersebut. Sebelum penjadwalan, permintaan kini harus melalui vendor kecerdasan buatan yang dikontrak oleh Medicare, yang dapat merekomendasikan penolakan. Enam bulan lalu, langkah itu tidak ada dalam Original Medicare. Hari ini sudah ada, di enam negara bagian: Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, dan Washington.

Jika Anda terdaftar dalam Original Medicare di salah satu negara bagian tersebut, artikel ini untuk Anda. Jika Anda tinggal di tempat lain, atau Anda menggunakan paket Medicare Advantage, mekanisme yang dijelaskan di sini tidak mengubah cakupan Anda.

Apa yang Sebenarnya Dilakukan WISeR

Model Pengurangan Layanan yang Boros dan Tidak Tepat, yang dikenal sebagai WISeR, diluncurkan pada 1 Januari 2026 sebagai program percontohan enam tahun yang dijalankan oleh Center for Medicare and Medicaid Innovation. Program ini menerapkan otorisasi sebelumnya berbasis AI untuk daftar prosedur tertentu dalam Medicare berbasis layanan per tindakan. Senator Maria Cantwell secara terbuka telah memperingatkan Sekretaris HHS Robert F. Kennedy Jr. bahwa program ini menunda dan menolak prosedur bagi lansia di enam negara bagian percontohan.

Daftar layanan yang tunduk pada tinjauan AI mencakup pengganti kulit dan jaringan, pemasangan stimulator saraf elektrik, stimulasi saraf sakral untuk inkontinensia urin, dan prosedur artroskopi lutut tertentu, di antara sekitar selusin lainnya. Sebagian besar bersifat bedah, mahal, dan tidak mudah digantikan.

Inilah bagian yang paling sering terlewat oleh para peserta. Vendor luar yang menjalankan tinjauan AI dibayar sebagian berdasarkan penghematan yang mereka hasilkan untuk Medicare. Penolakan adalah pendapatan bagi kontraktor. Struktur itulah yang menjadi alasan kelompok advokasi dan dokter di semua enam negara bagian melaporkan tingkat persetujuan yang lebih rendah dari yang dilihat peserta dalam Medicare Advantage, dan waktu pemrosesan yang dalam beberapa kasus melampaui tenggat waktu federal.

Mengapa Ini Paling Berdampak pada Peserta Original Medicare

Banyak lansia memilih Original Medicare khusus untuk menghindari hambatan otorisasi sebelumnya yang menjadi ciri khas Medicare Advantage. WISeR membawa hambatan itu ke dalam program yang mereka bayar ekstra melalui polis Medigap untuk dijaga agar tetap bersih.

Mekanisme finansialnya cukup jelas. Jika vendor AI menolak prosedur yang direkomendasikan dokter Anda, Anda menghadapi tiga pilihan. Lanjutkan dan bayar harga penuh secara tunai dari kantong sendiri. Ajukan banding dan tunggu, terkadang berminggu-minggu, sementara kondisi Anda memburuk. Atau terima pengobatan pengganti yang disetujui model, yang mungkin bukan yang diinginkan dokter Anda.

Angkanya nyata. Stimulator sumsum tulang belakang berkisar antara $30.000 hingga $50.000 secara keseluruhan. Serangkaian perawatan pengganti kulit untuk luka kronis bisa melebihi $25.000. Tanpa cakupan Medicare, biaya tersebut bergeser dari deduktibel Part B sebesar $283 ditambah koasuransi 20% menjadi harga penuh.

Konteks latar belakang juga penting. Premi Part B sudah naik menjadi $202,90 per bulan pada tahun 2026, naik $17,90 dari $185,00 pada tahun 2025. Penyesuaian biaya hidup Jaminan Sosial tahun 2026 adalah 2,8%, yang tidak menutupi kenaikan premi tersebut bagi sebagian besar pensiunan. Penambahan prosedur yang ditolak di atas tekanan itu itulah yang membuat WISeR menjadi peristiwa yang berdampak pada anggaran rumah tangga dengan konsekuensi nyata terhadap arus kas bulanan.

Apa yang Harus Dilakukan Jika Anda Berada di Negara Bagian Percontohan

Tiga tindakan konkret, berdasarkan urutan prioritas.

Pertama. Konfirmasi status otorisasi sebelumnya sebelum menjadwalkan prosedur apa pun yang ada dalam daftar WISeR. Tanyakan kepada kantor penagihan dokter Anda apakah kode prosedur tersebut masuk dalam WISeR dan apakah otorisasi telah diajukan, disetujui, atau ditolak. Jangan biarkan tanggal operasi menjadi pertama kalinya Anda mendengar kata penolakan.

Kedua. Jika ditolak, ajukan redeterminasi Tingkat 1 segera. Proses banding Original Medicare memiliki lima tingkat. Anda memiliki 120 hari sejak pemberitahuan penolakan untuk mengajukan redeterminasi oleh Medicare Administrative Contractor. Sekitar setengah dari banding Medicare di tingkat yang lebih tinggi berhasil ketika peserta memperjuangkannya. Kantor dokter Anda dapat mengajukan dokumentasi klinis; Anda menandatangani permintaan tersebut.

Ketiga. Laporkan penolakan tersebut ke kantor senator Anda dan komisioner asuransi negara bagian Anda. WISeR adalah program percontohan. Program percontohan dapat dibatalkan secara politis ketika keluhan konstituen terakumulasi. Kampanye tekanan Cantwell terhadap HHS telah menarik perhatian kongres ke penolakan-penolakan tertentu. Kasus yang terdokumentasi menggerakkan kebijakan lebih cepat daripada statistik agregat.

Jika prosedur Anda tidak ada dalam daftar WISeR, atau Anda tinggal di salah satu dari 44 negara bagian di luar percontohan, cakupan Original Medicare Anda berfungsi persis seperti pada bulan Desember. Jebakannya bersifat geografis dan prosedural, terbatas pada negara bagian tertentu dan kode prosedur. Ketahui Anda berada di sisi mana.

Postingan Program AI Medicare RFK Jr. Sudah Menolak Layanan Kesehatan Lansia di 6 Negara Bagian pertama kali muncul di 24/7 Wall St..