Phần hai của hai phần

Trong phần 1, tôi đã xem xét cách các mô hình vay mượn của Philippines tạo ra những điểm yếu cấu trúc vào cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980. Nhưng khủng hoảng nợ không chỉ là các sự kiện kinh tế; chúng định hình lại các dịch vụ công.

Khủng hoảng nợ thường được thảo luận dưới góc độ thị trường trái phiếu, thâm hụt hoặc tỷ giá hối đoái. Nhưng nợ công không phải là một khái niệm kinh tế vĩ mô trừu tượng. Lần cuối cùng Philippines rơi vào cuộc khủng hoảng tài khóa toàn diện—từ năm 1981 đến 1985—hậu quả xuất hiện nhanh chóng và tàn khốc trong lĩnh vực y tế. (ĐỌC: [In This Economy] Bạn đang sống trong cái bóng rất dài của Thiết quân luật)

Đây không phải là suy đoán. Nó được ghi chép chi tiết đau đớn trong Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Ngay cả khi chi tiêu danh nghĩa của chính phủ cho y tế dường như tăng, nguồn lực thực tế đang sụp đổ. Lạm phát đang nuốt chửng mọi thứ. Các bệnh viện thiếu vật tư cơ bản. Các chương trình bị đình trệ. Tài chính y tế bình quân đầu người thu hẹp gần một nửa.

📊 Bảng 1. Tổng Chi Tiêu Y Tế Công, 1981–1985
(Theo giá trị thực, 1985=100; Bengzon et al.)

Thoạt nhìn, chi tiêu y tế công dường như tăng hàng năm. Nhưng sự tăng danh nghĩa này che giấu sự co lại thực tế đáng kể. Theo peso danh nghĩa, ngân sách tăng 8.4%. Trên thực tế, do lạm phát tăng vọt, lực mua của Bộ Y tế (DOH) giảm gần 40%.

Tác động đối với con người trở nên rõ ràng hơn khi được thể hiện trên cơ sở bình quân đầu người.

📊 Bảng 2. Chi Tiêu Y Tế Bình Quân Đầu Người của DOH, 1981–1985
(Theo giá trị thực, 1985=100; Bengzon et al.)

Chi tiêu y tế công thực tế bình quân đầu người giảm từ ₱84 năm 1981 xuống chỉ còn ₱45 năm 1985—giảm gần 46%. Đây là một trong những sự co lại mạnh nhất từng được ghi nhận trong tài chính y tế Philippines. Đằng sau những con số đó là các đơn vị y tế nông thôn hết thuốc thiết yếu, các bệnh viện tỉnh hoãn sửa chữa cơ sở hạ tầng và nhân viên y tế cộng đồng không có vật tư. Các chương trình đã mở rộng trong những năm 1970 bị dừng lại hoặc thu hẹp. Các chiến dịch tiêm chủng chậm lại. Chậm trễ trong mua sắm trở thành bình thường. DOH không thể thay thế nhân viên nghỉ hưu hoặc di cư.

Bộ Y tế dưới thời chính quyền Cory Aquino được mô tả là đã bị "rỗng ruột" do ngân sách sụp đổ. Nó không thất bại vì quản lý kém, mà vì bản thân nhà nước đã cạn kiệt năng lực tài khóa. Đây là chi phí thực sự của một cuộc khủng hoảng nợ công: nó không xuất hiện đầu tiên trên thị trường tài chính, mà trong các dịch vụ công dễ bị tổn thương nhất.

Trong nhiều thập kỷ, Bộ luật Chính quyền Địa phương 1991 được giảng dạy như một cải cách chính trị—một hành động dân chủ hóa, một sự chuyển đổi triết học hướng tới trao quyền địa phương và một biện pháp điều chỉnh "Imperial Manila." Nhưng câu chuyện sâu xa hơn—câu chuyện hiếm khi được kể—là phân quyền không chỉ là một cải cách. Nó là một cơ chế sinh tồn tài khóa.

Nhà nước Philippines vào giữa những năm 1980 không chỉ đơn thuần chuyển đổi sang dân chủ. Nó đã phá sản. Nó đã trải qua sự sụp đổ nợ nghiêm trọng đến mức các dịch vụ thiết yếu không còn có thể duy trì từ trung ương. Ngân sách quốc gia bị cạn kiệt. Các cơ quan bị rỗng ruột. Các bộ phải vật lộn để duy trì các chương trình cơ bản. Trong bối cảnh này, câu hỏi không còn là tại sao phi tập trung xảy ra, mà là làm thế nào nó có thể không xảy ra. Phân quyền không chỉ là thiết kế chính trị; nó là hậu quả kinh tế vĩ mô-tài khóa không thể tránh khỏi của một nhà nước đã cạn kiệt nguồn lực tài chính. Chính phủ trung ương đơn giản là không còn năng lực—về tài chính hoặc hành chính—để tiếp tục điều hành mọi thứ từ Manila, và chính quyền địa phương phải can thiệp vì họ buộc phải làm vậy. (ĐỌC: Những năm Marcos đánh dấu 'thời kỳ hoàng kim' của nền kinh tế PH? Hãy xem dữ liệu)

Mô hình này không phải là duy nhất đối với Philippines. Trong suốt những năm 1980 và 1990, các quốc gia trải qua khó khăn về chủ quyền đã theo một quỹ đạo tương tự. Brazil phân quyền trách nhiệm y tế sau khủng hoảng nợ. Mexico phi tập trung các chức năng liên bang trong thời kỳ thắt lưng buộc bụng được IMF hỗ trợ. Indonesia phân quyền quy mô lớn sau Khủng hoảng Tài chính Châu Á. Argentina đẩy các dịch vụ giáo dục và y tế xuống các tỉnh sau khi tài khóa sụp đổ (Ngân hàng Thế giới, Decentralization in Developing Countries, 1999; các phân tích cải cách hậu khủng hoảng của IMF; Faguet, 2014). Phi tập trung thường xuất hiện với ngôn ngữ dân chủ, nhưng động lực mạnh mẽ nhất của nó là sự cạn kiệt ngân sách.

Philippines ngày nay không ở cùng vị trí như đầu những năm 1980. Nhưng nếu không gian tài khóa co lại—do lãi suất cao hơn, điều kiện tài chính chặt chẽ hơn hoặc áp lực trong nước—các tác động sẽ không xuất hiện đầu tiên trên thị trường trái phiếu. Chúng sẽ xuất hiện trong hệ thống. Việc tuyển dụng của DOH chậm lại, hoàn trả PhilHealth kéo dài, mua sắm vắc-xin bị trì hoãn và bảo trì bệnh viện bị hoãn lại. Chính quyền địa phương hấp thụ nhiều trách nhiệm hơn, thường không có nguồn lực tương ứng.

Điều này không giống cải cách. Nó giống điều gì đó yên tĩnh hơn: các nhiệm vụ không được tài trợ, chuyển gánh nặng địa phương và các chương trình quốc gia thu hẹp quy mô. Đó là phân quyền lén lút—không phải vì các nhà hoạch định chính sách chọn nó, mà vì áp lực tài khóa buộc phải làm vậy.

Lần phân quyền đầu tiên rối rắm, nhưng nó có chủ ý, được tranh luận và được hợp pháp hóa. Một lần phân quyền thứ hai, không chủ định sẽ khác. Chính quyền địa phương có năng lực không đồng đều, thực hiện Bảo hiểm Y tế Toàn dân (UHC) vẫn mong manh và PhilHealth không thể hấp thụ các cú sốc không giới hạn. Bất bình đẳng khu vực có thể mở rộng mạnh mẽ, trong khi các chương trình quốc gia có thể héo úa âm thầm. Điều này sẽ không giống như một cải cách chính trị, mà là sự mờ dần dần của sự hiện diện quốc gia trong cung cấp dịch vụ.

Các dấu hiệu sẽ không ấn tượng. Chúng sẽ bình thường: thời gian hoàn trả dài hơn, mua sắm chậm hơn, ít tuyển dụng hơn và chính quyền địa phương ứng biến để tồn tại. Đến khi chúng ta nhận ra mô hình, nó sẽ đã diễn ra.

Mặc dù nhiều áp lực này được định hình bởi các lực lượng kinh tế vĩ mô nằm ngoài tầm kiểm soát trực tiếp của ngành y tế, nhưng không phải tất cả các phản ứng đều như vậy. Vẫn còn không gian có ý nghĩa cho hành động ở cả cấp quốc gia và địa phương. Cải thiện hiệu quả và khả năng dự đoán của hệ thống hoàn trả—đặc biệt trong PhilHealth—có thể giúp ổn định dòng tiền của nhà cung cấp trong các giai đoạn căng thẳng tài khóa. Áp dụng nhanh hơn hồ sơ sức khỏe điện tử có khả năng tương tác có thể giảm ma sát hành chính, cải thiện nhắm mục tiêu và tăng cường khả năng phục hồi toàn hệ thống.

Đồng thời, có cơ hội để suy nghĩ lại cách tài trợ cho các cơ sở y tế. Mở rộng quyền truy cập vào các giải pháp vốn lưu động ngoài cho vay ngân hàng truyền thống—chẳng hạn như tài trợ gắn với các khoản phải thu hoặc yêu cầu bồi thường—có thể giúp các bệnh viện và phòng khám chịu đựng tốt hơn sự chậm trễ và biến động. Các biện pháp này không phải là sự thay thế cho quản lý kinh tế vĩ mô-tài khóa lành mạnh, nhưng chúng có thể giúp đảm bảo rằng khi áp lực đến, hệ thống y tế uốn cong chứ không gãy.

Bài học của những năm 1980 rõ ràng. Ngành y tế không sụp đổ vì Bộ Y tế thất bại. Nó sụp đổ vì hệ thống tài khóa đã sụp đổ. Và khi trung tâm yếu đi, trách nhiệm không biến mất—nó dịch chuyển ra ngoài, dù bằng thiết kế hay do sự cần thiết.

Phân quyền là không thể tránh khỏi khi nhà nước sụp đổ năm 1985. Nó không nên là không thể tránh khỏi một lần nữa. Nếu Philippines không quản lý các áp lực tài khóa ngày nay với kỷ luật và tầm nhìn xa, chúng ta có nguy cơ lặp lại một chu kỳ mà đất nước không đủ khả năng để sống lại: đầu tiên ngân sách thắt chặt, sau đó hệ thống y tế căng thẳng và cuối cùng—không ồn ào hay lập pháp—trung tâm rút lui và ngoại vi hấp thụ cú sốc. – Rappler.com

Nguồn: Bộ Y tế, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Sổ tay Thống kê Tài khóa của Bộ Ngân sách và Quản lý (DBM); Chỉ số Phát triển Thế giới của Ngân hàng Thế giới; báo cáo quốc gia của IMF; Ngân hàng Thế giới (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) về phân quyền tài khóa.

Tiến sĩ Jaemin Park là Giáo sư Thỉnh giảng tại Trường Đại học Y tế Công cộng của Đại học Philippines và làm việc trên khắp Đông Nam Á về tài chính y tế, đổi mới y tế và cải cách hệ thống.